SulAmérica Reembolso de despesas médicas

Não basta investir em TI para resolver as demandas de negóciopara ter sucesso é preciso primeiro mudar os processos

Realizar o pagamento de um reembolso médico pode parecer a tarefa mais trivial do mundo. Mas isso até o momento em que 70 pessoas são envolvidas para cuidar do trâmite de 150 mil formulários por mês, oriundos de seis canais diferentes. 

È o que ocorre na SulAmérica Saúde, uma das maiores seguradoras do país, com cerca de 1,8 milhões de clientes. 
A empresa apostou na tecnologia para diminuir a complexidade desse ambiente e o prazo de avaliação e pagamento para os segurados. Mas descobriu que, muito antes de adquirir uma ferramenta de tecnologia, deveria modificar a natureza e a estrutura do processo de negócio. 
 
“No início, procuramos uma solução para resolver o problema do gerenciamento. Mas a percepção estava errada. Foi preciso atacar o processo primeiro, para depois aplicar a tecnologia”, diz Rogério Bronsztein, superintendente de tecnologia da SulAmérica Saúde. 
 
Até meados do ano passado, cada recibo mandado pelo segurado à SulAmérica passava por diversas fases: o recebimento do papel, a análise técnica e médica, seu envio para o setor de pagamentos, que liberava ou não, pela forma de pagamento (se em cheque ou crédito em conta corrente) e o aval do banco.
 
Seis etapas, sem contar eventuais transtornos, como problemas na conta corrente, valores errados e atrasos. Além disso, havia outros complicadores. Os reembolsos podiam chegar de diversas formas, como correio, máquinas de auto-atendimento que a SulAmérica possui espalhadas pelo país, pela internet (espécie de entrada eletrônica que possibilita o melhor rastreamento do documento enviado pelo correio), pessoalmente na sede da seguradora ou em algum escritório e, por fim, pelo departamento de RH de empresas clientes da SulAmérica. “São seis canais e inúmeras variáveis difíceis de controlar”, diz Bronsztein.
 
Era natural, portanto, a companhia enfrentar problemas. O primeiro deles, externo. Os usuários não tinham visibilidade das etapas de circulação e não conseguiam identificar onde seu pedido de reembolso estava dentro da SulAmérica. “Sempre que o cliente acionava o call center, o atendente não sabia responder se o recibo já havia sido analisado nem quando o pagamento seria efetuado”, afirma Bronsztein. Outro problema era de rastreabilidade interna. “Ás vezes precisávamos parar um departamento de 50 pessoas para saber onde estava um documento. Isso se ele não tivesse problemas de digitação ou compreensão”, diz.
 
Além desses contratempos, a SulAmérica precisava lidar com outro inimigo: as fraudes. Não havia como controlar se um determinado médico estava liberando reembolsos em excesso ou se um usuário pedia valores mais altos do que a média.
 
Cadê o papel? > Diante de tantos contratempos num simples processo de negócio, a saída foi modificar o próprio processo. O plano de ação consistiu em eliminar etapas do fluxo dos reembolsos, desenhar um diagrama de workflow e, por fim, adquirir uma ferramenta que automatizasse esse processo. Para redesenhá-lo, a equipe de Bronsztein realizou um trabalho conjunto entre a área de negócios da SulAmérica Saúde e um fornecedor especializado em Business Process Management (BPM), a brasileira Officeware. O projeto começou em janeiro de 2004 e deveria ter sido concluído em setembro daquele ano, mas só ficou efetivamente pronto em dezembro. Os ajustes principais foram feitos no atendimento ao cliente, pelos canais de internet e call center, e na criação de relatórios de análise para minimizar os riscos de fraude.
 
“Verificamos alguns pontos fracos do fluxo e como poderíamos melhorar o andamento, ao eliminar algumas etapas, principalmente as burocráticas. Daí notamos que não iria adiantar apenas atacar o processo. Era preciso um complemento tecnológico”, diz Bronsztein. A companhia, então, partiu para a implementação do Staffware, da Tibco, solução distribuída e implantada no Brasil também pela Officeware. “Aproveitamos a consultoria do fornecedor na parte de processos e colocamos a tecnologia. Algumas etapas do processo antigo só aconteciam pela ausência de uma ferramenta adequada”, afirma Bronsztein.
 
“Se ficasse só na tecnologia, iria automatizar a bagunça. Os maiores fracassos de TI acontecem quando os CIOS esquecem de olhar o problema real”
 
O resultado do projeto foi positivo, segundo o CIO da SulAmérica Saúde. O acesso aos canais de atendimento ficou mais fácil e os usuários passaram a conhecer de maneira detalhada o trâmite de cada solicitação. Além disso, a rastreabilidade interna melhorou. Hoje dá para saber quanto tempo cada analista gasta com a avaliação de um reembolso, o que levou à criação de métricas de desempenho. Pode-se descobrir quanto o processo de análise demora de maneira efetiva e se o desempenho de um técnico está acima ou abaixo da média do grupo. Também foi possível detectar com mais precisão situações que podem se tornar fraudes, como pedidos específicos de reembolso seqüenciais ou médicos que solicitam valores muito altos.
 
“Possuímos acordos de nível de serviço (SLAs) com grandes empresas, que estabelecem prazos específicos para a análise dos reembolsos. Nossa meta é pagar o quanto antes, no máximo em dez dias”, afirma Bronsztein. “Como temos SLAs, nos matávamos para cumpri-los. Posso dizer que hoje fazemos isso com mais facilidade e com menos recursos”, diz.
 
“Antes era preciso reforçar demais o time pra cumprir os prazos. O custo para atingir a meta era muito alto. Hoje não gasto mais horas extras com funcionários, não há trabalho no fim de semana e conseguimos um ganho de produtividade de 50%”, afirma. Há dois anos, a SulAmérica analisava 100 mil reembolsos por mês com uma equipe de 70 pessoas. Atualmente, o volume já ultrapassa 150 mil por mês, mas a equipe permaneceu a mesma.
 
“Sem a ferramenta e a revisão do processo, isso seria impossível”, afirma Bronsztein.
 
Outro ganho aconteceu na redução do volume de ligações para o call center, que diminuiu em mais de 10%. O custo total do projeto foi de quase meio milhão de reais, mas o retorno do investimento (ROI) já foi atingido. “Acabamos com o envio de estratos por papel, devido à facilidade de rastreamento, e eliminamos o pagamento dos reembolsos com cheques. Antes do projeto, 70% dos pagamentos eram feitos dessa forma. Hoje, nenhum. Tudo é realizado por conta corrente”, diz Bronsztein.
 
Resistências > Como acontece em todo projeto que mexe com processos, a equipe de TI da SulAmérica Saúde enfrentou dificuldades na área usuária. “No início as pessoas ficaram meio reticentes, pois acharam que a tecnologia iria roubar o trabalho delas. Mas lidar com isso foi mais fácil do que imaginei”, afirma Bronsztein. “Tivemos uma parceira forte com os sponsors do projeto na área de negócio, que compraram a idéia e a venderam muito bem aos usuários.” Mas Bronsztein alerta para os cuidados a ser tomados na hora de alterar processos que já funcionam há muito tempo. 
 
“Passada a fase de desconfiança, todos aderiram. Ninguém perdeu o emprego e hoje a área não funciona sem o workflow. Mas deve-se tomar cuidado. Desde o início sabíamos que era preciso alinha um novo modelo de processo a uma ferramenta tecnológica. Se tivesse trazido só a tecnologia, na verdade iria automatizar a bagunça. Os maiores fracassos que vi na área de TI aconteceram quando os CIOs se esqueceram de olhar o problema real, que são o processo e as pessoas. Fizemos diferente. Por isso deu certo”, diz Bronsztein. 
 
Publicado na Info Corporate – Jun/2005 
 
Case mundial Tibco